Journal club, Akuten Kungälv

McLatchie R, et al. DAShED investigators. Diagnosis of Acute Aortic Syndrome in the Emergency Department (DAShED) study Emerg Med J. 2024. Fulltext PDF 

Presenterades av: Fredrik

Essat M, et al. Diagnostic Accuracy of D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2024. Fulltext PDF 

Presenterades av: Hadjer

Sammanfattning

Vi diskuterade två rykande färska artiklar om den svåra diagnostiken av aortadissektion. Ett tillstånd som vållar mycket huvudbry inom akutsjukvård då det (för att citera den första artikeln) är ”väldigt ovanligt, väldigt dödligt, och ofta presenterar atypiskt”.

CTA är en utmärkt diagnostisk metod men det kan vi inte göra på alla. Det finns flera bedömningsinstrument, men dessa är inte validerade. Värdet av D-dimer är oklart. Detta var bakgrunden till dagens artiklar. I båda artiklarna har man tittat på acute aortic syndrome (AAS), en samlingsgrupp som innefattar aortadissektion, intramuralt aortahematom och peptiskt aortaulcus.

Fredrik presenterade en brittisk observationsstudie där man framför allt velat avgöra träffsäkerheten för flera kända diagnostiska beslutsstöd (CDT, clinical decision tool) och för allmän klinisk bedömning av den enskilde läkaren (clinical gestalt). Man ville också undersöka förekomsten av AAS och antalet CTA.

Förekomsten av AAS var låg i studiepopulationen. Bland 5 548 patienter med möjligt AAS hade endast 14 diagnosen, det vill säga 0.3%. Ändå genomgick 7% CTA, vilket var högre än förväntat.

Sammanfattningsvis hade inget av beslutsstöden perfekt träffsäkerhet och inget av dem var uppenbart bättre än läkarens kliniska bedömning, som hade en sensitivitet på 83% (95% CI 52-98%) om läkaren ansåg AAS vara ”en möjlig differentialdiagnos”. Flera varianter, så som lägre ribba för misstanke eller tillägg av D-dimer, ledde till en sensitivitet i närheten av 100% men till priset av väldigt många falskt positiva fynd.

Av CDT:erna som jämfördes hade Canadian clinical practice guideline bäst träffsäkerhet (AUROC 0,82, 95% CI 0,69-0,95) och Sheffield clinical decision tool var sämst (AUROC 0,63, 95% CI 0,48-0,79).

Det fanns flera stora svagheter i studien, exempelvis fick man rekrytera en majoritet av patienterna retrospektivt. En annan svaghet var att man hade olika utfallsmått i den lilla grupp som genomgick CTA jämfört med majoriteten som inte diagnosticerades med ”gold standard”-metoden. Detta kan introducera bias. Samtidigt kan det vara en styrka jämfört med andra studier att inkludera ett odifferentierat inflöde av misstänkta fall, som kanske ger en lägre men mer rättvisande träffsäkerhet.

Hadjer presenterade en systematisk genomgång och meta-analys av studier där undersökt träffsäkerheten för D-dimer vid AAS. Det finns tidigare meta-analyser, men denna studie motiverades dels av att nya studier tillkommit, och dels av att man ville exkludera fall-kontroll-studier, som alltmer fått ett dåligt rykte vid utvärdering av diagnostiska tester då studiedesignen anses medföra en hög risk för bias.

Man hittade 25 studier, varav 18 undersökt en cutoff på 500 ng/ml. Den sammanvägda sensitiviteten var 96,5% (95% CrI 94,8-98) och specificiteten 56,2% (95% CrI 48,3-63,9). Det fanns viss heterogenitet i de ingående studierna, framför allt i prevalens, samt svårigheter att värdera bias, vilket påverkar tillförlitligheten.

Författarnas slutsats är att D-dimer skulle kunna vara ett bra komplement i den sammanlagda bedömningen av AAS, på ett liknande sätt som vid lungemboli, men det är oklart i vilket patientgrupp testet är applicerbart. Sannolikt inte för samtliga misstänkta fall och inte för högriskfallen. D-dimer skulle kanske kunna användas för att utesluta AAS i mellan- eller lågrisksegmentet, men i lågrisksegmentet finns det risk att D-dimer i stället leder ett ökat antal CTA. Forskarna efterfrågar nya riktade studier i denna fråga.

Zwaans et al. Non-sterile gloves and dressing versus sterile gloves, dressings and drapes for suturing of traumatic wounds in the emergency department: a non-inferiority multicentre randomised controlled trial. Emergency Medicine Journal. 2022
PDF (Google Drive) 

Presenterades av: Samuel

Coventry et al. Which clinical features best predict occult scaphoid fractures? A systematic review of diagnostic test accuracy studies. Emergency Medicine Journal. 2023
PDF (Google Drive) 

Presenterades av: Hugo

Sammanfattning

Eftersom vi nyligen börjat ta mer ortopedi var detta dagens tema. Vi läste två artiklar om lindriga men vanliga kliniska tillstånd som man handlägger ofta.

Hugo presenterade en artikel om klinisk undersökning av ockulta scaphoideum-frakturer, det vill säga frakturer som inte syns på initial slätröntgen. Det var en systematisk review där man dels undersökte förekomsten av ockulta frakturer och dels kliniska tester för att utesluta dessa. På de flesta håll i världen handlägger man misstänkta ockulta scaphoideumfrakturer med gipsning och uppföljning, oftast någon typ av radiologi. Hos hos gör vi MR efter en vecka.
   I metaanalysen ingick 8 studier med sammanlagt 1 685 handledsskador. Prevalensen av scaphoideumfraktur efter normal slätröntgen var 9%. Detta innebär att många tyvärr gipsas som inte har någon skada men det är ändå så vanligt med ockult fraktur att gipsning tycks oundviklig. Inget enskilt kliniskt test hade tillräcklig styrka för att med säkerhet utesluta ockult scaphoideumfraktur. Det bästa testet var supination mot resistens som hade positive likelihood ratio (PLR) på 45,0 och negativ likelohood ratio (NLR) på 0,1. Dessa siffror baserades dock på en enskild studie med 53 deltagare och 8 frakturer varför osäkerheten är stor. De tre klassiska testerna hade låg-måttlig träffsäkerhet, där frånvaro av smärta i snusgropen var bäst för att utesluta fraktur, men ändå otillräckligt (NLR 0,2).

Samuel presenterade en studie där man jämfört suturering av okomplicerade traumatiska sårskador med steril eller ren teknik. Studien var en så kallad non-inferiority-studie. Vanligtvis i RCT-studier vill man ta reda på om en behandling är bättre än placebo (superiority) men ibland vill man bara veta en behandling inte är sämre än standardbehandlingen (non-inferiority). Detta eftersom det kan finnas andra fördelar med behandlingen. Ren teknik är lättare och billigare och kräver ingen assistent, vilket är fördelar jämfört med steril teknik.
   I studien randomiserades 1 480 patienter på akutmottagningar i Nederländerna och man mätte graden av infektion i de båda grupperna. Studien fick avbrytas i förtid på grund av rekryteringsproblem men man såg snarare en tendens till lägre infektionsrisk i den rena gruppen (5,7%) jämfört med den sterila gruppen (6,8%). Detta kan i viss mån tala för att resultaten går att lita på trots att man hade för få deltagare. Man hade på förhand satt gränsen för hur mycket försämring som kunde tolereras till 2% (non-inferiority margin) och kunde visa att konfidensintervallet för ren teknik var inom denna marginal (-1,1%, 95% CI -3,7 - 1,5%), det vill säga inte sämre än steril teknik.
   Vi diskuterade hur mycket evidens som krävs för att ändra rådande rutiner. En enskild studie kanske är för lite men övrig direkt och indirekt evidens som finns inom denna fråga pekar också åt samma håll, alltså att ren teknik inte leder till fler infektioner.

Easter et al. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014  Full text PDF 

Presenteras av: Hanna

Liu et al Delayed intracranial hemorrhage after head injury among elderly patients on anticoagulation seen in the emergency department. Canadian Journal of Emergency Medcine. 2022  Full text PDF 

Presenteras av: Hedvig

Sammanfattning

Vi diskuterade två studier med relevans för handläggning av skalltrauma.

Hanna presenterade en prospektiv kohortstudie av Easter et al. som jämförde den diagnostiska träffsäkerheten hos tre olika bedömningsinstrument för behov av DT hos barn med lindrigt skalltrauma. Utöver de tre bedömningsinstrumenten, PECARN, CHALICE och CATCH, ingick även läkarens kliniska bedömning och faktiska handläggning i jämförelsen.
   1 009 patienter ingick i studien. PECARN och läkarens faktiska handläggning hade bäst sensitivitet, 100%, det vill säga ingen av de 21 patienterna med klinisk signifikant skallskada missades. I diskussionen kom det upp att bra träffsäkerhet kräver inte bara hög sensitivitet utan även hög specificitet. Detta eftersom målet är både att fånga alla betydande skador men också att hålla antalet onödiga DT-undersökningar nere. PECARN hade något bättre specificitet jämfört med läkarens faktiska handläggning (d.v.s färre onödiga DT).
   En svaghet med studien var att antalet positiva utfall var lågt (21 patienter), vilket gör beräkningarna mer utsatta för slumpen. En annan svaghet var att läkarens kliniska bedömning och faktiska handläggning inte var helt oberoende av bedömningsinstrumenten, eftersom läkaren kände till variablerna i bedömningsinstrumenten när den gjorde sin bedömning.

Hedvig presenterade en stor retrospektiv registerstudie från Kanada där man undersökt risken för sena traumatiska blödningar hos patienter med och utan blodförtunnande behandling. Man undersökte utfallet hos 69 321 äldre patienter som sökt för akut skalltrauma där initial DT inte visat någon blödning.
   Andelen sena blödningar var låg för alla grupper (1,0%) och patienter som stod på NOAK hade inte ökad risk för sena blödningar jämfört med patienter utan blodförtunnande behandling. Patienter med Waran hade något ökad risk (odds ratio 1,5).
   Vi hade en diskussion utifrån resultaten om handläggningen av äldre med skalltauma. Både i praktiken och enligt många officiella riktlinjer gör man stor skillnad på patienter med och utan NOAK - men frågan är om det är motiverat?
   Svagheter i stora registerstudier som denna är alltid att data kan vara inkomplett eller felaktig, detta är priset man betalar för en stor studiepopulation. Man kan också fråga sig om blödning identifierad inom 3 månader från ursprungstraumat är ett rimligt utfallsmått. Sannolikt har många av patienterna haft ett ytterligare falltrauma under uppföljningen och en registrerad blödning behöver då inte vara en sen blödning utan kan mycket väl vara en ny akut blödning.

Collini et al. "You may think that the consultants are great, and they know everything, but they don't": exploring how new emergency medicine consultants experience uncertainty. Emerg Med J. 2023.
Full text PDF (Google Drive) 

Presenteras av: Robin

Azan et al. How I Work Smarter: A Qualitative Analysis of Emergency Physicians' Strategies for Clinical and Non-clinical Productivity. Cureus. 2019.
Full text PDF 

Presenteras av: Hannah     

Sammanfattning

Vi diskuterade två kvalitativa studier om hur man arbetar som akutläkare. Hannah berättade lite om hur man gör en kvalitativ studie och vad syftet är.
   Ibland kan en kvalitativ studie vara ett bra sätt att generera hypoteser för kvantitativa studier. Ibland finns det frågor som inte går att studera med siffror och matematiska analyser utan att en viktig del av verkligheten går förlorad.

Hannah presenterade artikeln ”How I work smarter”. Författarna har utgått ifrån en bloggserie och applicerat kvalitativ metod för att få fram vad akutläkare gör för att vara mer effektiva. Det fanns en hel del användbara tips, till exempel att ta en utförlig anamnes och att inte behöva gå flera gånger till samma patient. Mycket handlade om effektivitet i adminstrativa sysslor och en del kändes mindre relevant.
   Eftersom det var en retrospektiv studie och utgångstexterna var ganska kortfattade kändes det som att man inte riktigt kom på djupet med frågorna. En insikt var att ”alla gör olika” och att man i viss mån får plocka ut dem tips som passar en själv.

Robin presenterade en artikel om hur nyblivna specialister i akutsjukvård i Storbritannien hanterar osäkerhet i sin yrkesroll. Artikeln slog fast att hantering av osäkerhet är en central del av akutsjukvård men att vi får väldigt lite formell träning i det.
   Läkarna i artikeln upplevde en utmaning i att gå in en roll där man förväntas kunna svara på allt. Man upplevde att man inte alltid vågade säga ”jag vet inte” inför yngre kollegor eller specialister från andra kliniker. Samtidigt uppskattade man när mer erfarna kollegor vågade uttrycka osäkerhet.
   De nyblivna specialisterna upplevde en brist på strukturerad feedback i sin nya roll jämfört med när de var ST-läkare.

Vi hade en ganska lång och fri diskussion kring båda artiklarna och det kom upp flera idéer kring hur vi kan förbättra våra arbetssätt hos oss.

Kimblad H et al. Adult cardiac arrest in the emergency department - A Swedish cohort study. Resuscitation. 2022 Jun;175:105-112.
Full text PDF 

Presenterades av: Paulina

Djärv T, Kloeck W. Reversible causes: After three decades with 4H4Ts, might we be ready for the generic ABCDE approach? Resuscitation. 2023 Oct 27;193:110019.
Full text PDF 

Presentedes av: Kristina

Sammanfattning

Vi igenom två artiklar på temat hjärtstopp, med särskilt fokus på behandlingsbara orsaker till hjärtstopp. Den ena artikeln var en observationsstudie. Den andra artikeln var inte en studie alls, även om den publicerats i en vetenskaplig tidskrift, utan en typ av artikel som ibland kallas ”letter”, ”commentary” eller ”opinion”.

Paulina presenterade en kohortstudie av forskare från KI som baserades på svenska HLR-registret, där alla svenska hjärtstopp registreras. Det finns sedan tidigare mycket forskning om hjärtstopp på sjukhus (IHCA) men inte lika mycket som fokuserar på hjärtstopp som inträffar på akuten. I denna studie såg man att 10% av IHCA sker på akuten och att det är relativt ovanligt att hjärtstopp sker på akuten i relation till antal akutbesök: 1,6 hjärtstopp per 10 000 akutbesök. De flesta hjärtstopp sker inom en timme från ankomst men NEWS2 var enligt denna studie inte lika bra på att förutspå annalkande hjärtstopp som när instrumentet används på avdelning.
   Jämfört med internationella studier såg man relativt få procedurrelaterade hjärtstopp på akuten. Detta kan dels bero på att vi intuberar färre patienten på akuten i Sverige men också på en bias i registreringen. Ett vanligt problem med registerstudier är att vissa uppgifter är otillgänliga eller svåra att verifiera.
   De vanligaste orsakerna till hjärtstopp var AKS, primär arytmi, aortadissektion/ruptur, sepsis och lungemboli. De flesta patienter hade en icke-defibrillerbar första rytm.

Kristina presenterade en artikel av Therese Djärv, som är professor i akutsjukvård och ordförande för svenska rådet för hjärtlungräddning. I denna artikel argumenterar hon för att vi ska byta ut 4H-4T-metoden för att identifiera behandlingsbara orsaker vid PEA. 4H-4T bygger på en god tanke men har inget egentligt vetenskapligt stöd. Vissa av de listade orsakerna är extremt ovanliga medan andra, vanligare orsaker till hjärtstopp, inte är med. Kristina berättade om hur vissa metoder med tiden upphöjs till ”sanningar” trots avsaknaden av evidens.
   Therese Djärv förespråkar en metod som i stället bygger vidare på ABCDE-metoden, vilket lustigt nog inte är så långt ifrån sättet som 4H-4T ursprungligen presenterades på. Kanske kommer den nya metoden implementeras i framtida europeiska HLR-riktlinjer.

Ma et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3) Lancet. 2023 Jul 1;402(10395):27-40. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00806-1.
Full text PDF 

Presenterades av: Alexandra

Gruen et al. PATCH - Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med. 2023 Jul 13;389(2):127-136. doi: 10.1056/NEJMoa2215457. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37314244.
Full text PDF (Google Drive)

Presenterades av: Emil

Sammanfattning

Vi diskuterade två rykande färska artiklar på temat åtgärder vid akut blödning, en om stroke och en om traumatisk blödning. Båda artiklarna berör kontroversiella frågor där evidensen inte är helt entydig och där åsikterna bland experter går isär. Båda artiklarna var randomiserade interventionsstudier (RCT).

Alexandra presenterade INTERACT3-studien, en RCT där man har undersökt effekten av aggressiv blodtryckssänkning vid spontan hjärnblödning. Studien visade en ökad överlevnad och förbättrad neurologisk funktion 6 månader efter interventionen jämfört med placebo.
   En viktig begränsning i studien är att den till största del utförts i låg- och medelinkomstländer på sjukhus som tidigare saknade tydliga guidelines för handläggning av hjärnblödning. Det är svårt att veta om resultaten går att översätta till svenska förhållanden. Nuvarande riktlinjen i VGR för spontan hjärnblödning säger att vi ska sänka trycket till cirka 160 mm Hg (d.v.s. inte riktigt lika aggressivt som i studien).

Emil presenterade PATCH-studien, en RCT där man tittat på långtidseffekten av att ge tranexamsyra (TXA) prehospitalt till personer med allvarligt trauma och misstänkt kritisk blödning. Studien fyller en kunskapslucka eftersom tidigare studier endast studerat korttidsöverlevnad och de största studierna har genomförsts i låginkomstländer.
   I PATCH, som genomfördes i höginkomstländer, såg man ingen ökad överlevnad med god neurologisk funktion efter 6 månader i gruppen som fick TXA. Dock såg man ökad överlevnad på kort sikt, efter 1 respektive 28 dygn, i linje med tidigare studier. Man kan fundera på vilket utfallsmått som är viktigast i praktiken. Enligt nuvarande riktlinjer i VGR ska TXA ges vid misstäkt eller konstaterad blödning om det har gått mindre än 3 timmar sedan traumat (helst inom 1 timme).